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21世紀統合医療フォーラム申込み

お申込みの流れ
@下記の項目をメール、ファクスまたは郵送にてお送り下さい。
A当センターより受け取りのご連絡をいたします。
B連絡後、1週間以内にフォーラム参加費用のお振込みをお願いします。
 ご入金を確認して初めて正式なお申込みとなります。
   (懇親会費用は当日お支払い下さい)


下記のフォームをコピー&ご記入の上、メールにてお送り下さい。

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21世紀統合医療フォーラム - 心身医学と一人称のからだの出会い-
 
【参加日】 ご参加の日程に○をお付け下さい。
       (   ) 10月20日・21日 2日間 (15,000円)
       (   ) 1日のみ(10,000円)  ご参加日をご記入下さい→[    ]

【懇親会】 20日の懇親会に参加ご希望の方は○をお付け下さい→[    ]     
    
【ワークショップ】スケジュールをご確認の上、ご参加になりたいワークショップをお書き下さい。
           20日ご参加の方はA,Bに、21日ご参加の方はCに、2日ご参加の方はA,B,C
           それぞれにご参加いただけます。



【お名前】                     【よみがな】

【連絡用電話番号】

【ご住所】

【メールアドレス】

【性別】            【年齢】               

【職業】職種・専攻・科・ボディワークの種類などをお書き下さい (例:心療内科医師、訪問介護師、アロマセラピスト)

【何でこの講座をお知りになりましたか?】

【質問・連絡事項】

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◆お振込みについて
お申込みより1週間以内に下記の銀行もしくは郵便局口座にお振込みください。
● 三菱東京UFJ銀行  築港(ちっこう)支店 
   口座番号 : 4568186
   口座名義 : ド)ビーエムエスインテグラル
● 郵便局
   口座番号 : 00930ー8ー251640  
   口座名義 : 合同会社BMSインテグラル

※恐れ入りますが、振込み手数料はご負担ください。
※いったんご入金いただいた参加費用は返金致しかねますが、やむを得ない理由でご参加になれない場合
  今後、当センター主催のセミナー、ワークショップの参加費用に振替え可能です。欠席の際は必ずご連絡ください。



イーストウエスト対話センター
〒552-0014
大阪市港区八幡屋1丁目11−1
tel/fax  : 06-6599-2520
e-mail   : お問い合わせ  info@east-westdialogue.org
         お申込み    application@east-westdialogue.org



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